שלח הודעה ללא התחייבות
בלוג משפטי בלוג נזקי גוף ותאונות ביטוח נפגעי תאונות – אחד הסודות המסתתרים בחוק המוסד לביטוח לאומי

ביטוח נפגעי תאונות – אחד הסודות המסתתרים בחוק המוסד לביטוח לאומי

 
מאת: ענת אנבר משרד עורכי דין| פורסם ב: 24/03/2009 | צפיות: 17447
5.0 מתוך 5.0
(מספר מדרגים 7)

רוצה שנחזור אליך?
 

המאמר עוסק בהסדר ביטוח נפגעי תאונות במוסד לביטוח לאומי ובתנאים לקבלת דמי תאונה


קראו עוד בתחום
מאת עו"ד ענת אנבר

בתוך חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995‏ מסתתר בפרק ו' הסדר שאינו ידוע לרבים - ביטוח נפגעי תאונות.
בשל העובדה כי קיומו של הסדר זה אינה ידועה לרבים קורה לא אחת כי נפגעים אשר יכלו להיות זכאים לתשלום דמי תאונה אינם מגישים תביעה לתשלום לפי הסדר זה ומאבדים את זכותם לתשלום אשר יכול היה לסייע בידם בשעתם הקשה.

מהו ביטוח נפגעי תאונות?

החוק מגדיר וקובע כי מבוטח שארעה לו תאונה ישולמו לו דמי תאונה עבור תקופה מוגדרת, בה הוא נמצא בישראל ושבה אבד לו כושר התפקוד.

מהם התנאים שנקבעו בחוק לצורך זכאות לדמי תאונה?

ראשית נדרש כאמור כי המבוטח יאבד את כושר התפקוד למשך התקופה.

שנית נקבע בחוק כי המבוטח יהיה זכאי לדמי תאונה רק אם לא עבד בפועל בעבודה כלשהי במהלך התקופה. כך שנפגע שפנה לטיפול רפואי וקיבל אישור רפואי לפיו אינו יכול לעבוד אך בפועל התעלם מהאישור ועבד, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה.

שלישית נקבע כי על המבוטח לעבור בדיקה רפואית תוך 72 שעות מהשעה בה התרחשה התאונה ולהמציא אישור על הבדיקה האמורה.
לדרישה זו קיים חריג לפיו אם המוסד אישר שמדובר במקרה בו יכול להיות שתוצאות התאונה התגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות על הנפגע לעבור את הבדיקה הרפואית תוך שבועיים מיום התאונה.

אילו סוגי תאונות מכסה הסדר ביטוח נפגעי תאונות?

ראשית יש לציין כי על פי ההגדרה בחוק התאונה בגינה משולמים דמי הפגיעה יכולה להתרחש בין בישראל ובין מחוץ לה. כלומר, גם תאונה שארעה בחו"ל יכולה לזכות את הנפגע בדמי תאונה, אם עמד בתנאים שנקבעו בחוק.

שנית יש לציין כי מטרת הסדר ביטוח נפגעי תאונות היא לעזור לנפגע אשר איבד את כושר תפקודו ועל כן אינו עובד וזאת במקרה בו אין לנפגע מקור אחר בתוך המוסד לביטוח לאומי או מחוץ לו אשר ישלם לו עבור אובדן כושר התפקוד הנ"ל, למעט חריגים שנקבעו בחוק.
כך, על פי ס' 155 מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם או הסדר תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.
‏לכן לדוגמא מבוטח שנפגע בתאונת דרכים שהנה תאונה בעבודה לא יהא זכאי לדמי תאונה על פי הסדר ביטוח נפגעי תאונות שבפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי אלא יהא זכאי לתשלום דמי פגיעה על פי ההסדרים שנקבעו לנפגעי תאונת עבודה שבפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.
דוגמא נוספת, מבוטח שכיר שבעת שנפגע עמדו לרשותו ימי מחלה שנצברו בעבודתו, לא יהא זכאי לתשלום דמי תאונה עבור הימים בהם קיבל ממעבידו תשלום בגין ימי המחלה.

מהי התקופה עבורה ישולמו דמי תאונה?

דמי תאונה ישולמו לתקופה רצופה של עד 90 יום בשנת כספים אחת (גם במקרה בו ארעה למבוטח יותר מתאונה אחת בשנת הכספים).
מי שאבד את כושר תפקודו לתקופה שמעל 90 הימים יוכל לפנות בהמשך למחלקת נכות כללית שבמוסד לביטוח לאומי ולברר האם זכאי לגמלת נכות כללית.
לכלל זה נקבעו שני חריגים:
למבוטח שהוא עובד שכיר או עובד עצמאי לא ישולמו דמי תאונה עבור היומיים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד שלו כתוצאה מתאונה. גם לחריג זה נקבע חריג - אם אבד לו כושר התפקוד ל- 12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה ישולמו דמי התאונה גם עבור היומיים הראשונים.
למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, לא ישולמו דמי תאונה עבור 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם איבד את כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה.
עוד נקבע כי דמי תאונה לא ישולמו גם עבור פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92(א) דהיינו מבוטח שנפגע בפגיעה בעבודה וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח – במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה; או בצבא; או במאסר.

כיצד מחושבים דמי התאונה?

ככלל דמי התאונה לתקופה מחושבים בהתאם לנוסחה הבאה: דמי תאונה ליום * מספר הימים בהם אבד למבוטח כושר התפקוד (בהתאם למגבלות שפורטו).
כיצד יחושבו דמי התאונה ליום?
דמי תאונה ליום מחושבים לפי זהות המבוטח:
למבוטח שהיה ביום התאונה עובד שכיר או עובד עצמאי - יחושב שיעור דמי הפגיעה ליום כמו שיעור דמי הפגיעה לנפגע בתאונה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונה בעבודה (לפי פרק ה' לחוק), אך לא פחות מהשיעור מינימלי שנקבע. (הסדר זה לא יחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם כן בעת התאונה היו רשומים במוסד).
כלומר – למבוטח שהוא עובד שכיר ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% משכר העבודה הממוצע בשלושת החודשים שקדמו ליום בו מגיעים לו לראשונה דמי תאונה (שוב, בתנאי שלא קיבל תשלום לפי חוק או הסדר אחר) .
למבוטח שהוא עובד עצמאי ונפגע בתאונה ישולמו דמי תאונה בשיעור של 75% מהכנסתו על פיה הוא משלם למוסד את דמי הביטוח. כך לדוגמא מבוטח עובד עצמאי אשר מעלים הכנסות ומדווח למוסד לביטוח לאומי על הכנסה נמוכה מהכנסתו בפועל ובהתאם משלם דמי ביטוח נמוכים מאלו שהיה עליו לשלם לו היה מצהיר על הכנסתו האמיתית – ישולמו דמי תאונה לפי ההכנסה הנמוכה עליה הצהיר.
לגבי מבוטח שאינו עובד שכיר אינו עובד עצמאי ועקרת בית (לדוגמא סטודנט שאינו עובד) ישולמו דמי תאונה בשיעור של 25% מהסכום הבסיסי. (הסכום הבסיסי הוגדר בחוק ומחושב בקרוב כ: השכר הממוצע במשק מחולק בשלושים).

מתי יש להגיש תביעה לתשלום דמי תאונה ומתי חלה התיישנות?

סע' 157 לחוק קובע הסדר מיוחד לגבי תשלום דמי תאונה המצמצם את תקופת ההתישנות הרגילה שנקבעה בסעיף 296 ועומדת על 12 חודשים ברוב המקרים.
תביעה לגמלה לדמי תאונה יש להגיש למוסד לביטוח לאומי תוך 90 ימים מיום התאונה.
המוסד לביטוח לאומי רשאי, לפי שיקול דעתו, לשלם את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.

רצוי להיוועץ ולהעזר בעו"ד העוסק בתחום לצורך מילוי נכון של טפסי התביעה וצירוף המסמכים המתאימים דבר שיקצר את ההליך בביטוח הלאומי. עוד יש לזכור כי הגרסה שירשום הנפגע בטפסים תלווה אותו בעתיד הן בתביעות הנוגעות לארוע זה והן בתביעות הנוגעות לארועים אחרים ( אם יהיו כאלו).

כל האמור הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ודעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ פרטני מעו"ד המתמחה בתחום.

הכותבת עו"ד בעלת משרד עו"ד עוסקת בתיקי נזיקין וביטוח לאומי, ביטוח, מטרדים ואיכות הסביבה, צוואות וירושות.
שד' שאול המלך 39 תל אביב
טל' 036964291, 0524550497
מייל: inbarlaw@netvision.net.il
אתר: http://www.anatinbarlaw.com


המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

דרג עד כמה מדריך משפטי זה עזר לך
עוד בנושא נזקי גוף ותאונות
חדשות ופסקי דין בנושא נזקי גוף ותאונות
גבר בן 80 נפל בקטע רחוב משובש בבית שמש כשחזר לביתו מתפילה בבית הכנסת. עיריית בית שמש ואחד השכנים שביצע עבודות בנייה סמוך למקום נפילתו יחלקו בתשלום הפיצויים
מאת: LawGuide | 18/04/2019
תשובות של עורכי הדין בפורום
(פרסום ממומן)


יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"דיהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"דאזור הצפון053-9428843עוסק בתחום הנזיקין לגווניו, בעבירות כלכליות ובצווארון לבן
עודד פרץ ושות` עודד פרץ ושות` אזור המרכז053-9428566עוסק בלשון הרע והוצאת דיבה, סכסוכי שכנים, פינוי שוכר, דיני עבודה ומשפחה
עו"ד שרון בירון מרקוביץעו"ד שרון בירון מרקוביץאזור הדרום 053-9428863עו"ד מזה 20 שנים ונוטריון העוסקת בנזיקין, רשלנות רפואית, עבודה וחדלות פירעון
אייל בן ישי משרד עורכי דיןאייל בן ישי משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9377900למעלה שנות מ-15 ניסיון ברשלנות רפואית, תביעות ביטוח ותאונות.
משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`אזור השרון והסביבה053-9370240עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות
תום יעקב, משרד עורכי דין וגישורתום יעקב, משרד עורכי דין וגישוראזור המרכז053-6112891עוסק בהוצאת תו נכה, רישוי עסקים, הוצאה לפועל, תאונות דרכים ודיני עבודה.
פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןפינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןירושלים והסביבה053-9370268מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח
שי סבג, משרד עורכי דיןשי סבג, משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9428828עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.
עו"ד אריק ריביצקי  עו"ד אריק ריביצקי אזור הדרום053-9386727המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע
יובל ניב, משרד עורכי דיןיובל ניב, משרד עורכי דיןאזור השרון והסביבה053-9377914עוסק בתחום האזרחי לרבות דיני עבודה, נזיקין ודיני משפחה, צוואות וירושות
אסף-זלוואס-פן עורכי דיןאסף-זלוואס-פן עורכי דיןאזור המרכז053-7101882משרד מקצועי ובעל ניסיון בתחום הרשלנות הרפואית, הביטוח והנזיקין.
מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרתמירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרתאזור הצפון053-8007664עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג
מזל רבה משרד עו"דמזל רבה משרד עו"דאזור השפלה והסביבה053-7298217 כל דיני העבודה, תביעות נזיקין יעוץ לפני חקירה במשטרה אזור המרכז והשפלה
אורלי זפרני לביא, משרד עורכי דיןאורלי זפרני לביא, משרד עורכי דיןאזור המרכז053-6130164עוסקת ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ביטוח לאומי, פוליסות ונזקי גוף.
יניר הראל ושות`יניר הראל ושות`אזור המרכז053-6112830בעל 20 שנות ניסיון בתביעות ביטוח, אובדן כושר עבודה וביטוח סיעודי