שלח הודעה ללא התחייבות
בלוג משפטי בלוג נזקי גוף ותאונות בימ"ש חייב את "הראל" לפצות מורה שחלה בסרטן מכוח פוליסת ביטוח מחלות קשות

בימ"ש חייב את "הראל" לפצות מורה שחלה בסרטן מכוח פוליסת ביטוח מחלות קשות

 
מאת: יניר הראל ושות`    053-6112830| פורסם ב: 02/05/2018 | צפיות: 1619
4.9 מתוך 5.0
(מספר מדרגים 10)

  • איזור: אזור המרכז
  • כתובת: ז`בוטינסקי 2, מגדל אטריום
  • עיר: רמת גן
  • טלפון: 053-6112830
רוצה שנחזור אליך?
אל יניר הראל ושות`
מאמרים נוספים
מאת יניר הראל ושות`
     

    תביעת ביטוח מחלות קשות נגד "הראל"


    קראו עוד בתחום

    מבוטח שהתגלה אצלו סרטן ביקש מחברת הביטוח "הראל" שתשלם לו תגמולים מכוח חוזה ביטוח שרכש אשר כולל ביטוח מחלות קשות. המבטחת לעומת זאת דחתה אותו בטענה כי לא גילה לה את עברו הבריאותי המלא ומשכך היא פטורה מתשלום. אלא שבית המשפט קבע אחרת.


    התובע, מורה במקצועו, הצטרף בדצמבר 2010 לביטוח בריאות קבוצתי מטעם חברת הביטוח "הראל" במסגרת הסתדרות המורים. בין יתר הכיסויים שרכש התובע בחוזה היה ביטוח מחלות קשות המעניק סכום חד פעמי במקרה של גילוי מחלה מהרשימה המצוינת בפוליסה. זאת לאחר שהשיב להצהרת בריאות טלפונית ואושרה אצל המבטחת.


    כשנה לאחר שרכש את הביטוח, חש התובע ברע והובא לבית חולים "איכילוב" בתל אביב, שם נותח ולאחר שהוצא גוש מהמעי הדק ובוצעה ביופסיה עלה כי הוא חלה בסרטן. בהתאם לכך פנה התובע לחברת הביטוח בדרישה לתשלום על פי הפוליסה.


    אלא שלטענתו, חברת הביטוח כפרה בזכותו של התובע לתגמולי ביטוח שכן לטענתה הוא לא גילה בפניה את מצבו הבריאותי ואילו הייתה יודעת על כך הייתה מסרבת להתקשרות בתנאים שבהם התקשרה איתו.


    במסגרת תביעת ביטוח מחלות קשות שהגיש התובע לבית משפט לתביעות קטנות בהרצליה טען כי הודיע לחברת הביטוח כי הוא סובל מצליאק, וכי במהלך החיתום הטלפוני נאמר לו כי צליאק אינה מחלה. בתוך כך עתר התובע לתגמולי הביטוח מכוח החוזה.


    הנתבעת לעומת זאת טענה כי מתיקו הרפואי של התובע עולה כי קודם הצטרפותו לביטוח הבריאות סבל מאנמיה כאשר עבר בדיקת גסטרוסקופיה אז אובחנו ממצאים מתאימים לצליאק. לטענת הנתבעת התובע החל בדיאטה ללא גלוטן אולם האנמיה לא השתפרה ובחיפוש אחר מקור נוסף לאנמיה אובחנו גרורות סרטניות של המעי הדק.


    לטענת הנתבעת ומבירור שערכה ועל פי מכתב של מומחה מטעמה, עולה כי מחלת הסרטן ממנה סבל התובע הייתה פעילה טרם חתימת התובע על ההצהרה, למרות שהוא לא דיווח עליה ומשכך היא פטורה מתשלום התגמולים.


    המבטחת לא עמדה בנטל


    אלא שלאחר ששקל הרשם הבכיר צחי אלמוג את טענות הצדדים ועיין במסמכים, הוא הגיע למסקנה כי הדין עם התובע. בראשית הכרעתו הדגיש הרשם כי הכלל בתביעות ביטוח הוא כי נטל השכנוע בדבר קרות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטחת, הטוענת לפטור, הנטל להוכיח קיומו של הפטור.


    הרשם ציין כי חוק חוזה ביטוח קובע כי בשלב הטרום חוזי יש איסור על המבוטח להציג מצג שווא תוך שהיא מחייבת אותו גילוי יזום. שכן, חובת הגילוי של המבוטח קשורה רעיונית לכלל היסודי בדיני ביטוח ולפיו חוזה לכיסוי מקרה ביטוח שבעת כריתת החוזה כבר קרה - בטל.


    לפיכך הרשם הסביר כי יש לבחון האם בעת כריתת חוזה הביטוח כבר השתכללה זכותו של המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח. רק אם התשובה חיובית, בטל חוזה הביטוח. בתוך כך הרשם הדגיש כי לפי פסיקת העליון, מבוטח שאינו יודע ואינו צריך לדעת כי בעת כריתת חוזה הביטוח מקרה הביטוח כבר קרה, יתגבר על טענת מבטח.


    הרשם מצא כי במקרה הנוכחי, טרם הצטרפותו מילא התובע שאלון בריאות טלפוני ובמסגרתו הצהיר על מצב בריאותו. הרשם נדרש להכריע האם די היה בתשובותיו של התובע בהצהרת הבריאות כדי לצאת ידי חובת הגילוי הקבועה.


    "חוות דעת" לא קבילה


    אלא שלטעמו של הרשם, מעיון במכתב המומחה שהוגש מטעם הנתבעת, קשה לתת למסמך זה משקל של ממש. בין היתר לאור העובדה כי המכתב אינו ערוך כלל כחוות דעת כדין, המומחה לא בדק את התובע, כמו כן הוא לא פירט כלל על מה הוא מבסס את המסד העובדתי של "חוות דעתו" לא כל שכן הוא לא פירט מהו החומר הרפואי שעמד בפניו.


    לגופו של עניין קבע הרשם כי המומחה לא קבע, וייתכן שאינו יכול לקבוע, כי התובע אכן ידע כי הוא חולה בסרטן (להבדיל מצליאק), וכפועל יוצא מכך לא ניתן לקבוע כי התובע לא גילה זאת בעת ההצטרפות לביטוח.


    בנוסף המומחה קבע כי הסרטן הספציפי בו חלה התובע הוא סיבוך שכיח של מחלת הצליאק בשכיחות פי עשרה מאשר באוכלוסייה הרגילה. אלא שגם כאן, לא נאמר בחוות הדעת ואין להסיק ממנה כי התובע בכלל מודע לשכיחות אותה מתאר המומחה.


    "קשה לקבל את טענת הנתבעת כי התובע ידע או אמור בכלל לדעת כי יש קשר בין מחלת הצליאק לבין סוג הסרטן בו לקה. מכאן שאין לצפות ממנו לקשור בין השניים או כי הוא ידע כי במועד ההצטרפות לביטוח המחלה כבר קיננה בגופו. לכן, מופרך יהא להסיק כי הוא לא עמד בחובת הגילוי ובודאי שאין לייחס לו כוונת מרמה" כתב הרשם בפסק הדין.


    גילוי הסרטן רק לאחר חתימה על הביטוח


    הרשם הסביר כי אמנם הפוליסה מגדירה מקרה ביטוחי של סרטן כ"נוכחות גידול של תאים ממאירים....". אלא שלטעמו, יש לתת להגדרה זו מובן תכליתי ולפיו הנוכחות היא פרי של גילוי (לאחר בדיקה או ניתוח, למשל) במיוחד כאשר מדובר באברים פנימיים בגוף. ויש לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו הופיעו הממצאים העובדתיים ולא מועד פרשנותם הרפואית, כפי שעשתה הנתבעת.


    במקרה זה, הגילוי היה רק במהלך אשפוזו של התובע בחודש אוקטובר 2011 בבית החולים איכילוב ועל כן רק מועד זה התגלה למבוטח כי הוא חולה, כמעט שנה לאחר הצטרפותו לביטוח.


    התובע פירט בשאלון הבריאות


    בנוסף, הרשם השתכנע כי התובע פירט כי הוא אלרגי לצליאק ואף טען כי החיתום הטלפוני נעשה בטלפון כך שלנתבעת יש אפשרות לבדוק האם נכון היה הדבר. יתרה מכך הנתבעת מכוח היותה מבטחת ומודעת לסיכונים בביטוח, יכולה הייתה לשאול ולברר שאלות פרטניות יותר שיתכן והיו מסייעות לה להחליט האם מוכנה היא לבטח התובע, אך היא הסתפקה בשאלות שנשאלו בשאלון הבריאות הטלפוני.


    הנתבעת גם לא הוכיחה כי לאור ההיסטוריה הרפואית של התובע טרם עשיית הביטוח היא הייתה דוחה את קבלתו לביטוח ולא היה מתקבל לסוג ביטוח זה אף לא תמורת דמי ביטוח מרובים. על כן, נדחתה טענת הנתבעת כי התובע הפר את חובת הגילוי.


    משכך, הורה הרשם לחייב את התובע בתגמולים חד פעמיים בעקבות מחלת הסרטן בהתאם לפוליסה בסך 25,000 שקלים בתוספת הוצאות משפט בסך 3,300 שקלים.


    תק (הרצ') 629-09-13 נ.ע. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ


    עורך דין יניר הראל עוסק בנזיקין ודיני ביטוח ומטפל בתביעות נגד גורמי נזק וחברות ביטוח. עו"ד יניר הראל וצוות המשרד מטפלים במלוא ההליכים הנדרשים לצורך מימוש זכויות נפגעים ומבוטחים לקבלת פיצויים בגין נזקי גוף ורכוש. עו"ד יניר הראל כותב מאמרים משפטיים ועדכוני חדשות שבועיים מפסיקת בתי המשפט בישראל. משרד עורכי דין יניר הראל ושות' עוסק במימוש זכויות מבוטחים ונפגעי תאונות.

     


    המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

    דרג עד כמה מדריך משפטי זה עזר לך
    עוד בנושא נזקי גוף ותאונות
    חדשות ופסקי דין בנושא נזקי גוף ותאונות
    סמנכ"לית בחברה גדולה שהתארחה בכנס מנהלים בבית מלון נפלה בגרם המדרגות ונפצעה בידה הדומיננטית. אף שרשת בתי המלון טענה כי הנפילה נגרמה מכיוון שהאישה נעלה מגפי סטילטו, היא חויבה לשלם לה פיצויים בסכום של כ-506 אלף שקלים, ואף לשלם לביטוח הלאומי שהכיר בפציעה כתאונת עבודה סכום של יותר משני מיליון שקלים
    מאת: LawGuide | 02/08/2018
    תשובות של עורכי הדין בפורום
    (פרסום ממומן)


    פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןפינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןירושלים והסביבה053-9370268מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח
    שי סבג, משרד עורכי דיןשי סבג, משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9428828עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.
    סביר ושות` משרד עורכי דיןסביר ושות` משרד עורכי דיןאזור המרכז053-7933128כ-15 שנות ניסיון במקרקעין, נזיקי גוף ותאונות, דיני משפחה והסדרת מעמד בישראל
    אריק שלו ושות`, עורכי דיןאריק שלו ושות`, עורכי דיןאזור המרכז053-9377919דיני עבודה, ייצוג עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי ונזקי גוף.
    מעודה יוסף - עו"ד ומגשרמעודה יוסף - עו"ד ומגשראזור השרון והסביבה053-9428951דיני נזיקין, דיני משפחה, עבודה ומקרקעין
    ענת אשכנזי, משרד עורכי דיןענת אשכנזי, משרד עורכי דיןאזור השפלה והסביבה053-9386724עוסקת בנזקי גוף ותביעות עבודה, רשלנות רפואית, ותביעות רכוש וביטוח.
    שטובר & טולדנושטובר & טולדנוירושלים והסביבה 053-9428385מעל ל-97% הצלחה בתביעות בתחום הרשלנות רפואית ונזקי גוף
    אזי נ. כהן - משרד עורכי דיןאזי נ. כהן - משרד עורכי דיןאזור המרכז053-9428375עוסק בדיני עבודה, דיני נזיקין על כל רבדיהם ומשפט מסחרי. מייצג בכל הערכאות.
    דוד סער, משרד עו"דדוד סער, משרד עו"דאזור המרכז053-9428975עוסק בתביעות נזקי גוף, דיני עבודה, ביטוח, פנסיה
    לנציאנו, פרייז ושות`לנציאנו, פרייז ושות`אזור המרכז053-9428442עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..
    רונן לפיד משרד עורכי דיןרונן לפיד משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9368608 עוסק בתחום ההכרה בנכי צה"ל, רשלנות רפואית, נפגעי עבודה ותאונות דרכים
    דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון	דרור חייק, משרד עורכי דין ונוטריון אזור המרכז053-9428361וותק 15 שנים, סניפים במרכז ובצפון - עוסק בדרכון פורטוגלי, דיני עבודה ונזיקין.
    בוים & תומא עורכי דיןבוים & תומא עורכי דיןאזור המרכז053-8007674משרד ותיק ופעיל העסוק בדיני עבודה, נזקי גוף, רשלנות רפואית וביטוח לאומי.
    עודד פרץ ושות` עודד פרץ ושות` אזור המרכז053-9428566עוסק בלשון הרע והוצאת דיבה, סכסוכי שכנים, פינוי שוכר, דיני עבודה ומשפחה
    משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`משרד עו"ד ימין את יום טוב ושות`אזור השרון והסביבה053-9370240עוסקות בנזיקין, דיני עבודה, ביטוח לאומי, נזקי רכוש, תביעות אזרחיות וכספיות