שלח הודעה ללא התחייבות
בלוג משפטי בלוג תביעות ביטוח נזקי רכוש תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

תביעה נגד חברת ביטוח - מדריך מקוצר בעקבות חוזר המפקח על הביטוח

 
מאת: גלעד רמתי עורך דין ביטוח    053-9429194| פורסם ב: 07/02/2013 | צפיות: 764
  • איזור: אזור המרכז
  • כתובת: אבא הלל 7, בית סילבר
  • עיר: רמת גן
  • טלפון: 053-9429194
רוצה שנחזור אליך?
אל גלעד רמתי עורך דין ביטוח

מדריך תביעות נגד חברת ביטוח בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח


קראו עוד בתחום

 עו"ד גלעד רמתי


ביום 1.6.11 נכנס לתוקפו חוזר מס' 2011-9-5 המכונה בשם "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" מטעם משרד האוצר. תפקידו של חוזר זה הינו להסדיר את הליך הגשת תביעת הביטוח ואופן הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.

למרות שאופן יישוב התביעות שבין התובע/ מבוטח לבין חברת הביטוח הוסדר בעיקרו בחוק חוזה הביטוח ועל ידי פסיקת בתי המשפט, קבע הממונה על שוק ההון במשרד האוצר שורה של כללים המחייבים את חברות הביטוח מרגע שבו פונה לראשונה תובע לחברת הביטוח ועד לסיום הטיפול בפנייתו.

סעיף 3 לחוזר קובע כי "גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות".

יש כאלו שיגחכו לאור ההוראות הנ"ל אולם יש לזכור שמדובר בהתנהלות שבין גוף מוסדי חזק לבין אדם המצוי בשעתו הקשה ונאלץ לפנות לעזרתה של חברת הביטוח ולפיכך נקודת המוצא הינה בירור התביעה בתום לב, מקצועיות והוגנות.

מהי "תביעה"?


"תביעה" מוגדרת בחוזר כ"דרישה מגוף מוסדי למימוש זכויות לפי תנאי פוליסת ביטוח או לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלוונטיות למימוש זכויות".

לפיכך, ניתן לקבוע בבטחה כי כל פנייה לחברת הביטוח בדרישה לתשלום כלשהו מהווה "תביעה".

על חברות הביטוח לקבוע מערכת כללים ליישוב התביעות


חברות הביטוח מחויבות לקבוע מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור. על חברות הביטוח להציג את מערכת הכללים באתר האינטרנט, באופן זמין ובולט.

על מערכת כללים זו לכלול גם טבלת מועדים שבמסגרתן יחויבו חברות הביטוח ליתן מענה לפניות התובעים.

טבלת המועדים שנקבעו בחוזר משרד האוצר:
סעיף בחוזר הפעולה המועד או התקופה הקבועים בחוזר
8(א)(7) דרישה מידע ומסמכים נוספים 14 ימי עסקים
8(ב) מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו 30 ימים
8(ו)(3) מסירת הודעת המשך בירור תביעה כל 90 ימים
8(ט)(6) מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם 30-60 ימים
8(יב)(2) העברת העתק מפסק דין או הסכם 14 ימי עסקים
8(יג)(1) מסירת מידע בדבר קיומה של פוליסה 14 ימי עסקים
8(יג)(2) הודעה למבוטח על דרישת תגמולי ביטוח של צד שלישי 7 ימיעסקים
8(יד) מענה בכתב לפניית ציבור 30 ימים
8(טו)(1) מסירת העתקים מפוליסה או תקנון 14 ימי עסקים

הגשתי תביעה לחברת הביטוח על מנת לקבל תגמולי ביטוח- מה עכשיו ?
החוזר קובע כי ברגע שאדם מגיש תביעה לחברת הביטוח על חברת הביטוח למסור לו בהקדם האפשרי את כל המסמכים הבאים:

· מערכת הכללים של הגוף המוסדי;
· מסמך שבו יפורט הליך בירור ויישוב התביעה;
· הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע;
· פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה;
· טופס הגשת תביעה, ככל שישנו, והנחיות לגבי מילויו;
· הודעה על תקופת ההתיישנות.

חברת הביטוח מטרטרת אותי ב"לך ושוב" למסור לה מסמכים שונים ומשונים


החוזר קובע, כי חברת הביטוח לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לחברת הביטוח יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע.

החוזר מוסיף ומציין כי במידה ולחברת הביטוח דרוש מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, חברת הביטוח תדרוש מסמכים אלו לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.

סעיף זה נועד למנוע את הנוהג הפסול שבו נהגו לנקוט חברות ביטוח במסגרתו דרשו מהתובע מסמכים שונים ומשונים על מנת להשהות את בירור התביעה.

סיימתי למסור לחברת הביטוח את כל המסמכים- מתי אקבל תשובה האם תביעתי התקבלה?


בתוך שלושים ימים מהיום שהגיעו לידי חברת הביטוח המסמכים הנדרשים על ידה עליה להודיע לתובע האם התביעה נדחתה, התקבלה באופן מלא, התקבלה באופן חלקי או שמא נדרשת לחברת הביטוח שהות נוספת לצורך המשך בירור.

במידה וחברת הביטוח החליטה על תשלום התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב המפרטת (בין היתר) מהי עילת התשלום, להציג פירוט סביר בדבר אופן החישוב, גובה הנזק, סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, סכום ההשתתפות העצמית, פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע, סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה, הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה, הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית.

במידה וחברת הביטוח החליטה על דחיית התביעה, עליה למסור לתובע הודעה בכתב. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

על חברת הביטוח להזהיר את המבוטח בנוגע לתקופת ההתיישנות


הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה יכללו פסקה אשר בה תצוין בהבלטה מיוחדת תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי ככלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח, אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

בירור תביעה בעזרת מומחה


לעתים, חברת הביטוח נאלצת להשתמש במומחה (כגון: רופא, חוקר או שמאי) לצורך קבלת החלטה בתביעתו של המבוטח.

במקרה זה, חברת ביטוח שנעזרת לשם בירור תביעה במומחה הפוגש בתובע או במומחה שבודק את הרכוש נשוא התביעה על מנת להעריך נזק שנגרם לאותו רכוש, בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, יהא על חברת הביטוח להודיע על כך לתובע מראש, להסביר לתובע את תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ולהודיע לתובע לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה.

לסיכום


חוזר משרד האוצר קובע באופן מדוקדק כיצד תתנהל מערכת היחסים שבין המבוטח/ תובע לבין חברת הביטוח החל מרגע הפנייה הראשונית ועד להחלטת חברת הביטוח בנוגע לגורלה של התביעה.

למראית עין, חוזר זה נראה טכני לחלוטין, אך הוא מטיל על חברות הביטוח חובות כבדות משקל ביחס לפניותיהם של המבוטחים ומתן תשומת לב מדוקדקת לפניותיהם.

לגישתו של משרד האוצר, דרך פעולתו של גוף מוסדי במסגרת הליך יישוב תביעות משפיעה באופן ישיר על מימוש זכויותיו של התובע ועל יכולתו לבחון את דרכי הפעולה העומדות בפניו בשלבים השונים. יש לקוות כי חוזר זה אכן יגשים את מטרתו של משרד האוצר כלפי ציבור המבוטחים/ תובעים.
 


המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

דרג עד כמה מדריך משפטי זה עזר לך
עוד בנושא תביעות ביטוח נזקי רכוש
חדשות ופסקי דין בנושא תביעות ביטוח נזקי רכוש
שני נהגים שהיו מעורבים בתאונת דרכים בצומת פורדיס טענו כל אחד כי נכנסו לצומת בחסות האור הירוק והסירו אחריותם על קרות התאונה ונזקי הרכב
מאת: LawGuide | 20/01/2016
תשובות של עורכי הדין בפורום
(פרסום ממומן)


שי סבג, משרד עורכי דיןשי סבג, משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9428828עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, תביעות ביטוח, תאונות עבודה וסיעוד בכל הארץ.
דוניץ ושות משרד עורכי דין דוניץ ושות משרד עורכי דין אזור השרון והסביבה053-7101876משרד בוטיק המתמחה במשפט מסחרי, נזיקין ורכוש, ליקויי בניה ומסחר נדל"ני
לנציאנו, פרייז ושות`לנציאנו, פרייז ושות`אזור המרכז053-9428442עוסקים בנזקי גוף, תאונות דרכים, ביטוח לאומי ועוד..
אסף-זלוואס-פן עורכי דיןאסף-זלוואס-פן עורכי דיןאזור המרכז053-7101882משרד מקצועי ובעל ניסיון בתחום הרשלנות הרפואית, הביטוח והנזיקין.
יהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"דיהושוע (שוקי) בלנגה - משרד עו"דאזור הצפון053-9428843עוסק בתחום הנזיקין לגווניו, בעבירות כלכליות ובצווארון לבן
כפיר דיין דובב ושות` עורכי דיןכפיר דיין דובב ושות` עורכי דיןאזור המרכז053-8007609פעילותנו מתמקדת לדיני עבודה ותביעות ביטוח לרבות אובדן כושר עבודה וסיעוד.
ענת אשכנזי, משרד עורכי דיןענת אשכנזי, משרד עורכי דיןאזור השפלה והסביבה053-9386724עוסקת בנזקי גוף ותביעות עבודה, רשלנות רפואית, ותביעות רכוש וביטוח.
מירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרתמירי נחשונוב משרד עו"ד ומגשרתאזור הצפון053-8007664עו"ד משרד הפנים ובית הדין לעררים, הסדרת מעמד בישראל לבני זוג
יניר הראל ושות`יניר הראל ושות`אזור המרכז053-6112830בעל 20 שנות ניסיון בתביעות ביטוח, אובדן כושר עבודה וביטוח סיעודי
עו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריוןעו"ד סעאתי עדנה - משרד עו"ד ונוטריוןאזור המרכז 053-9428386דיני עבודה - עובדים ומעסיקים, ביטוח לאומי וכנוטריון צוואות והסכמים
פינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןפינקלמן עוזרי – משרד עורכי דיןירושלים והסביבה053-9370268מתמחה במימוש זכויות עובדים ומיצוי זכויות רפואויות בנזיקין ותביעות ביטוח
עו"ד אריק ריביצקי  עו"ד אריק ריביצקי אזור הדרום053-9386727המשרד עוסק התחום הנזיקין והביטוח הלאומי, שלוחות באשקלון ובאר שבע
אייל בן ישי משרד עורכי דיןאייל בן ישי משרד עורכי דיןאזור הצפון053-9377900למעלה שנות מ-15 ניסיון ברשלנות רפואית, תביעות ביטוח ותאונות.